Zahnarztpraxis Dr. Dirk Haubold
- Anmeldung -
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Name
Vorname
Geburtsdatum
Straße / Haus-Nr.
Stadt
PLZ
Telefon
E-Mail Adresse
Arbeitgeber des Versicherten:
Krankenkasse des Versicherten:
Besonderheiten, die Sie gerne nennen möchten:
Bisherige Zahnarzterfahrungen:
Ihr Hausarzt:
Wie wurden Sie auf uns aufmerksam?:
 
Ja / Nein
Herz / Kreislauferkrankungen / Infarkt / hoher bzw. niedriger Blutdruck?
Herzschrittmacher / Erkrankungen der Herzkranzgefäße / Herzklappen?
Innere Krankheiten (Diabetes / Magen-/Darmerkrankungen /
)?
Infektionskrankheiten (AIDS / Tbc / Hepatitis /
)?
Allergien (Asthma / Latex / Pollen /
)?
 
Ja / Nein
Ungewöhnliche Reaktionen auf Spritzen/Medikamente?
Blutgerinnungsstörungen / blutverdünnende Medikamente?
Regelmäßige Medikamenteneinnahme:
Epileptische Anfälle / Krämpfe / neurologische Störungen?
Rheuma / Gelenkbeschwerden?
 
Ja / Nein
Sind Sie schwanger? Welche Woche?
Haben Sie Interesse an unserer Gesundheitsvorsorge für Schwangere?
Rauchen Sie? Wie viel?
Haben Sie Zahnfleischbluten?
Möchten Sie über Alternativen zur Amalgamfüllung informiert werden?
 
Ja / Nein
Sind Sie mit dem Aussehen Ihrer Zähne zufrieden?
Interessiert Sie Ihr individuelles Karies-/Parodontitisrisiko?
Möchten Sie in örtlicher Betäubung behandelt werden?
Haben Sie Interesse an einer angenehmen Behandlung in Tiefenentspannung
Für Eltern von Kindern unter 18 Jahren:
Möchten Sie Informationen über unsere Zahnvorsorgeangebote speziell für Kinder und Jugendliche?
 
Gesunde Zähne erfordern regelmäßige individuelle Erhaltungsmaßnahmen. Nach einem mit Ihnen vereinbarten Zeitraum treten wir telefonisch/schriftlich mit Ihnen in Kontakt, um einen neuen Vorsorge-/ Prophylaxetermin zu vereinbaren.
Ja / Nein
Möchte Sie an unserem Recallservice teilnehmen?
 
Wir führen eine Bestellpraxis und sind bemüht Ihre Wartezeiten so gering wie möglich zu halten. Daher unsere Bitte, falls Sie einen vereinbarten Termin nicht wahrnehmen können, sagen Sie ihn rechtzeitig ab. Termine, die nicht rechtzeitig (bis 24 Std. vorher) abgesagt werden, können privat in Rechnung gestellt werden.
Ich habe zur Kenntnis genommen, dass von mir nicht rechtzeitig abgesagte Termine in Rechnung gestellt werden.
Ich habe die Datenschutzinformation für Patienten zur Kenntnis genommen:
Ich habe die Datenschutzinformation unserer Website zur Kenntnis genommen:

Gera, den

Unterschrift
 
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Status: